Boeing Membuat Keselamatan Membingungkan, Temuan Panel Pakar FAA

Administrasi Penerbangan Federal (FAA) telah menerbitkan laporan akhir oleh Panel Peninjau Ahli Otorisasi Penunjukan Organisasi yang bertugas mengevaluasi efektivitas Boeing.
BA
sistem manajemen keselamatan menyusul insiden baru-baru ini dengan program 737 MAX.

Panel Pakar meninjau 4.000 halaman dokumen Boeing mengenai manajemen keselamatan, melakukan tujuh survei, mewawancarai lebih dari 250 karyawan, dan bertemu dengan orang lain di enam lokasi Boeing. Ditemukan bahwa Boeing telah membuat SMS-nya membingungkan karyawan dan gagal menerapkan budaya manajemen keselamatan sepenuhnya untuk memastikan efektivitasnya.

Panel juga menemukan bahwa Boeing kadang-kadang gagal membuat pelaporan keselamatan tidak bersifat menghukum dan tidak menerima masukan dari pilot dalam program dengan tepat. Secara keseluruhan, Panel Pakar mempunyai 27 temuan yang menjadi perhatian dalam praktik manajemen keselamatan Boeing dan membuat 53 rekomendasi.

Sistem Manajemen Keselamatan Disfungsional Boeing

Meskipun Boeing telah menerapkan prosedur SMS di atas kertas, sesuai dengan standar FAA dan Organisasi Penerbangan Sipil Internasional, Panel Pakar menemukan bahwa perusahaan tersebut gagal memastikan semua karyawan memahami peran mereka dalam menjaga keselamatan.

“Prosedur dan pelatihannya rumit dan terus berubah, sehingga menimbulkan kebingungan karyawan, terutama di lokasi kerja dan kelompok karyawan yang berbeda,” tulis panel tersebut dalam temuannya. Laporan ini juga menemukan “kurangnya kesadaran akan metrik terkait keselamatan di semua tingkat organisasi.”

Boeing merestrukturisasi manajemen unit Otorisasi Penunjukan Organisasi, yang secara efektif memberi wewenang kepada Boeing untuk melakukan inspeksi terhadap karyawan yang bertindak sebagai perwakilan FAA dengan cara yang dimaksudkan untuk mengurangi risiko campur tangan dan pembalasan terhadap anggota unit ODA yang melaporkan masalah. Namun, Boeing gagal melakukannya secara efektif. Sistem yang ada saat ini, tulis Panel Pakar, “masih memungkinkan terjadinya peluang terjadinya pembalasan, terutama yang berkaitan dengan gaji dan peringkat cuti. Hal ini mempengaruhi kemampuan UM untuk menjalankan fungsi yang didelegasikan secara efektif.”

Temuan lainnya termasuk “tidak memadainya pertimbangan faktor manusia yang sepadan dengan pentingnya hal tersebut bagi keselamatan penerbangan dan kurangnya masukan dari pilot dalam desain dan pengoperasian pesawat.”

Orang yang diwawancarai Memeriksa Ringkasan Hukum Boeing Sebelum Bertemu dengan Panel FAA

Salah satu wawasan dari laporan tersebut, yang mencerminkan disfungsi dalam manajemen keselamatan Boeing dan kenyataan praktisnya, adalah bahwa beberapa karyawan yang diwawancarai oleh panel ahli FAA merasa tidak nyaman untuk angkat bicara seperti yang dianjurkan oleh Seek, Speak & Listen milik Boeing. kebijakan.

“Setiap wawancara dengan karyawan Boeing dimulai dengan pernyataan pembuka bahwa Panel Pakar ‘…sangat tertarik untuk mendengarkan perspektif Anda mengenai setiap topik.’ Namun, bagi beberapa anggota Panel Pakar, karyawan Boeing memandang pekerjaan Panel Pakar sebagai audit; bukan kesempatan untuk berkolaborasi. Orang yang diwawancarai hanya menanyakan sedikit pertanyaan kepada para ahli. Beberapa orang yang diwawancarai menyebutkan bahwa ada pengarahan yang diberikan oleh pihak legal Boeing sebelum wawancara dilakukan,” Panel Pakar melaporkan.

Pengetahuan yang Hilang Dalam Basis Teknik yang ‘Tersebar’ dan ‘Berkurang’

Unit ODA Boeing terdiri dari lebih dari 1.000 personel yang menjalankan fungsi pengawasan manufaktur dan teknik yang didelegasikan oleh FAA. Panel Pakar menemukan bahwa “kemampuan mereka untuk memastikan pengalaman yang memadai mengenai persyaratan, proses dan prosedur keselamatan penerbangan menurun.” Selain itu, panel tersebut juga menemukan bahwa “pengalaman saat ini di bidang manufaktur dan teknik menurun seiring dengan semakin banyaknya staf berpengalaman yang keluar atau pensiun selama pandemi.”

“Ketergantungan Boeing pada pengalaman, keahlian, dan panduan teknik yang tersebar tampaknya tidak terkoordinasi atau dipantau secara konsisten untuk memastikan kecukupan jumlah, pengalaman, keahlian, atau saluran komunikasi.” Panel Pakar menemukan bahwa para insinyur Boeing di luar negara bagian Washington merasa “terisolasi dalam pekerjaan dan pengambilan keputusan” karena kurangnya dukungan dan berbagi pengetahuan.

“Dengan berkurangnya sumber daya teknik senior..waktu yang tersedia lebih sedikit untuk pendampingan dan pelatihan bagi insinyur yang kurang berpengalaman, yang dapat menyebabkan kualitas kelulusan pertama yang lebih rendah pada rencana dan laporan sertifikasi, parameter pengujian, dan dokumentasi lain yang digunakan untuk mendukung menunjukkan kepatuhan . Terdapat kemampuan untuk mematuhi prosedur yang disetujui ODA; namun, integrasi proses SMS, prosedur dan persyaratan pengumpulan data belum tercapai.”

Keputusan Administratif Mengikis Integrasi Faktor Manusia, Masukan Percontohan Tidak Terdengar

Panel Pakar juga menemukan adanya kemunduran dalam integrasi faktor manusia Boeing untuk memastikan desain pesawat yang memungkinkan awak pesawat dapat menjalankan fungsinya secara optimal dan aman. “Faktor manusia BCA dalam desain dan pengoperasian dek penerbangan adalah standar terbaik bagi pilot, insinyur, dukungan produk, dan spesialis faktor manusia,” tulis panel tersebut. “Peran faktor manusia dan pengaruhnya terkikis akibat serangkaian keputusan administratif di Boeing, yang mencakup reorganisasi, desentralisasi, perampingan, dan relokasi kantor pusat perusahaan.”

Selama wawancara, manajemen Senior Boeing mengatakan kepada Panel Pakar bahwa perusahaan sedang membangun kembali kemampuan ini.

Selain itu, Panel Pakar menetapkan bahwa “masukan dari pilot di dalam Boeing tidak secara langsung dan konsisten disampaikan ke tempat pengambilan keputusan di tingkat tertinggi di mana pilot tidak menempati kursi di meja perundingan.” Beberapa orang yang diwawancarai mengungkapkan kekhawatirannya bahwa kemungkinan pilot untuk didengarkan pendapatnya bergantung “pada individu yang menduduki posisi eksekutif di Boeing.”

Panel tersebut merekomendasikan agar pilot tertinggi memiliki wewenang yang cukup untuk memastikan “suara pilot didengar dan dipertimbangkan dalam keselamatan penerbangan, pelatihan, dan pengambilan keputusan terkait faktor manusia.”

Karyawan Boeing Menyatakan Kekhawatiran Terhadap Sistem Manajemen Keselamatan

Panel Pakar melaporkan, “Karyawan Boeing dari berbagai disiplin ilmu dan peran menyatakan keprihatinan atas dampak jangka panjang dari program SMS dan inisiatif keselamatan. Hal ini menimbulkan kekhawatiran terhadap keberlanjutan SMS. Kurangnya umpan balik dan/atau keterlambatan dalam memberikan umpan balik membahayakan umur panjang SMS. Keberlanjutan juga mendapat tantangan dari strategi Boeing untuk tidak mengganggu proses keselamatan yang sudah ada.”

Selain itu, Panel Ahli meragukan kemampuan FAA untuk mengawasi perluasan peraturan SMS secara efektif di Boeing. “Wawancara dengan karyawan dan manajer FAA juga menyampaikan kekhawatiran tentang keberlanjutan Boeing SMS,” tulis panel tersebut.

Presiden dan CEO Boeing Dave Calhoun mengatakan kepada karyawannya dalam sebuah pernyataan yang menyertai hasil kinerja perusahaan pada kuartal keempat bahwa Boeing memiliki “komitmen untuk mendengarkan satu sama lain dan bersuara.” Temuan Panel Pakar menunjukkan bahwa Boeing tidak berhasil memenuhi komitmen ini.

Calhoun juga mengatakan dalam pernyataannya, “Peningkatan pengawasan ini – baik dari diri kita sendiri, dari regulator, atau dari pihak lain – akan membuat kita lebih baik.” Tindakan Boeing selanjutnya yang menerapkan rekomendasi dari Panel Pakar akan menentukan apakah hal tersebut memang benar terjadi.

Temuan-temuan dalam laporan ini akan mempengaruhi pengambilan keputusan FAA mengenai seberapa besar kewenangan pengawasan keselamatan yang harus terus didelegasikan kepada Boeing. Hal ini juga akan mempengaruhi pandangan FAA tentang kesiapan Boeing untuk meningkatkan produksi program 737 MAX-nya.